Condiloma acuminado Virus del papiloma humano (VPH)

Definición

De todas las ITS, la infección por papilomavirus humano (VPH) es en la actualidad la infección más prevalente y responsable de un mayor estrés psicosocial; cuando es diagnosticada además desde la aparición del sida, es una infección que ha generado cuadros muy recalcitrantes en estos pacientes. La forma clínica de presentación es una formación verrugosa denominada verruga genital, o más frecuentemente, condiloma acuminado.

La enfermedad por VPH se manifiesta en la región ano-genital de diferentes formas: verrugosas, pápulas, filiformes, pediculadas, etc., que denominamos verrugas anogenitales o condilomas acuminados. Es un virus DNA perteneciente a la familia Papovaviridae. Existen al menos 60 genotipos de virus que infectan la región genital. La aparición de verrugas genitales o condilomas acuminados se relacionan con los genotipos 6 y 11, aunque otras formas clínicas como la papulosis bowenoide, se relaciona con los genotipos 16 y 18, que son los más frecuentemente encontrados en el carcinoma de cérvix; existen otros tipos de lesiones más o menos subclínicas relacionadas con genotipos de VPH oncogénicos, como el 16, 18, 31, 33, 52.

En EE.UU. la vacuna cuadrivalente se está utilizando en varones de 9-26 años para prevenir la aparición de condilomas acuminados.

Tipos de VPH

Hay más de 150 tipos del VPH que normalmente no causan ningún problema. Sin embargo, si lo hacen, los efectos más frecuentes son las verrugas comunes, como las que aparecen en las manos y los pies.

Alrededor de 30 tipos del VPH se transmiten a través del contacto genital. A cada tipo se le "bautiza" con un número que indica el orden en el que se descubrió. Además, se dividen en dos grupos:

Tipos de "bajo riesgo" del VPH

Hay alrededor de 12 tipos del VPH que se denominan de "bajo riesgo" porque no pueden producir cáncer de cuello de útero. Pero pueden causar verrugas genitales o cambios muy pequeños en las células del cuello uterino. Estos tipos de bajo riesgo del VPH se conocen con los números 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81. Los tipos 6 y 11, que están relacionados con aproximadamente el 90% de las verrugas genitales, son los más comunes.

Tipos de "alto riesgo" del VPH 

Hay más de una docena de tipos de "alto riesgo" del VPH que pueden provocar células anormales en el cuello del útero. Estos cambios celulares anormales pueden convertirse gradualmente en un cáncer de cuello de útero si no se eliminan las células anormales. Los 13 tipos de alto riesgo del VPH que son los más preocupantes se conocen con los números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68. Los tipos 16 y 18 son los más peligrosos, ya que provocan aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello de útero. El Instituto nacional del cáncer de los EE.UU. descubrió en un estudio que cerca del 10% de las mujeres con los tipos 16 ó 18 del VPH desarrolló neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (CIN-3) en los tres años siguientes (en comparación con solamente el 4% de las mujeres con cualquier otro tipo de VPH de alto riesgo), y el 20% la desarrolló en los 10 años posteriores (en comparación con el 7%).

¿Contra qué tipos del VPH protege la vacuna?

Las vacunas contra el VPH, denominadas Gardasil y Cervarix (en los países en los que están aprobadas), están diseñadas para proteger contra los tipos 16 y 18 del VPH, que provocan aproximadamente el 70% de los cánceres del cuello del útero. Además, Gardasil protege contra los tipos 6 y 11, que son los dos tipos más comunes que provocan las verrugas genitales.

¿Qué tipos detecta la prueba digene HPV?

La prueba digene HPV, la primera prueba del VPH aprobada por la FDA y con la marca CE, le dice a usted y a su profesional médico si tiene uno o más de los 13 tipos de alto riesgo del virus más importantes: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68. (Aunque QIAGEN también realiza la prueba para los tipos de bajo riesgo del VPH, no está recomendado su uso rutinario en las pautas médicas.)

La infección con el VPH es frecuente, y en la mayoría de los casos, el cuerpo puede eliminar la infección por sí misma, pero en algunas personas la infección no desaparece y se vuelve crónica. La infección crónica, especialmente con tipos de VPH de alto riesgo, puede causar ciertos cánceres a lo largo del tiempo, incluido el cáncer anal

Transmisión

Clasificación: Verrugas genitales. Transmisión sexual. Contacto directo entre genitales, persona a persona.

La infección genital por papilomavirus se transmite por contacto sexual, aunque también puede transmitirse perinatalmente, así como desde lesiones en manos y probablemente por fómites.

No, se transmite por contacto con la verrugas con las manos a otras zonas del cuerpo propio o de de otra persona, no tiene porque haber sexo, claro que con sexo también, genital-genital, o incluso el contacto mano a genital, lo que se necesita es que haya contacto de piel a piel con una zona del cuerpo infectada con VPH. Una infección por VPH también se puede extender de una parte del cuerpo a otra, puede comenzar en los genitales y luego se extenderse en el ano.

Como se ha comentado, es una de las ITS más frecuente y un porcentaje elevado cursa de forma asintomática. Hombres y mujeres pueden ser portadores y vehículos de infección.

Son unas verrugas de unos cuatro o cinco centímetros que aparecen en la zona de la vagina, el pene o el ano entre uno y tres meses después del contagio. Están causadas por el virus del papiloma humano que se transmite mediante sexo anal o vaginal o bien de las manos a los genitales.

Los preservativos protegen toda la zona cubierta, pero no pueden cubrir toda la zona genital, por lo tanto la protección no es del 100%, puede transmitirse usando condón, es muy difícil que se pueda transmitir el VPH por el sexo oral, se puede transmitir por el contacto de los genitales, dedo-vagina o dedo-ano.

Etiopatogenia

Los VPH pueden infectar cualquier tipo de epitelio escamoso, siendo los demás tejidos relativamente resistentes. Por tanto, la infección más frecuente va a ser en epitelios de extremidades (verrugas vulgares y plantares), pero la infección de mucosas genitales va ser la responsable de diversas complicaciones, como son el carcinoma de cérvix y diversos carcinomas genitales. La importancia de esta infección es que mayoritariamente produce infecciones subclínicas, que requieren diversos procederes diagnósticos para ser descubiertas.

La infección genital por papilomavirus se transmite por contacto sexual, aunque también puede transmitirse perinatalmente, así como desde lesiones en manos y probablemente por fómites. Como se ha comentado, es una de las ITS más frecuente y un porcentaje elevado cursa de forma asintomática.

Hombres y mujeres pueden ser portadores y vehículos de infección.

La duración media de la infección es de unos 8 a 10 meses, los casos de detección de ADN viral persistente y la infección concomitante con VIH son de riesgo para la progresión a neoplasia.

Período de incubación

De 2 a 3 meses.

Cérvix, uretra, ano y boca. Las lesiones planas localizadas a nivel cervical se ponen de manifiesto con aplicación de ácido acético al 5% durante la colposcopia.

Son lesiones exofíticas, benignas.

Clínica

Pápulas blandas, sésiles, cupuliformes, del color de la piel, marronáceas o grisáceas, asintomáticas, agrupadas o confluentes, localizadas en los genitales externos, periné, región perianal o áreas adyacentes, como ingles o monte de Venus, pero también en vagina; según su localización y tamaño pueden provocar dolor, sangrado o prurito.

Las lesiones pueden ser solitarias, pero generalmente se agrupan de 5 a 15 lesiones de 1 a 10 mm de diámetro. En diabéticos e inmunodeprimidos pueden unirse formando grandes placas. Suelen ser no pigmentadas aunque en algunas zonas pueden pigmentarse según el color de la piel.

Cuando son masas gigantes o se localizan en región anal pueden producir problemas mecánico-obstructivos. Los condilomas acude transmisión sexual minados gigantes pueden ser localmente invasivos, lo que se conoce como condilomatosis gigante o tumor de Buschke-Löwenstein. Otras posibles complicaciones serían el sangrado, la sobreinfección, la aparición de carcinoma escamoso y de carcinoma de cérvix y útero.

Recidiva con facilidad dentro de los primeros meses o años.

Es más contagioso en forma de condiloma que en la forma asintomática y contagia varios tipos de VPH.

La evolución espontánea de los condilomas sin tratamiento puede ser la remisión en 2 o 3 meses, quedar igual o crecer y generar más lesiones.

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico, se puede realizar biopsia e incluso técnicas de PCR.

Ocasionalmente, por biopsia si:

• Diagnóstico incierto.
• Morfología atípica (lesiones más pigmentadas, duras, fijas o ulceradas).
• Lesión típica que no responde al tratamiento.
• En inmunodeprimidos.

Al no disponer de métodos de cultivo in vitro ni modelos animales, no ha sido posible el estudio de los VPH hasta el advenimiento de las técnicas de biología molecular.

El diagnóstico de infección genital por VPH puede hacerse por diversos métodos:

• Clínicamente, visualizando las lesiones que produce el virus.
• Por estudios citológicos, observando las alteraciones morfológicas de las células infectadas.
• Por métodos inmunohistoquímicos, detectando los antígenos virales en las lesiones.
• Por métodos virológicos, detectando el genoma viral a partir de las células infectadas, bien directamente por hibridación con sondas específicas, o mediante una  amplificación genómica previa aplicando la reacción en cadena de la polimerasa.

La colposcopia con ácido acético ayuda a identificar las zonas de mucosa probablemente infectadas por VPH. En varones se utiliza una solución de ácido acético al 5%, que es mantenido durante 5 minutos, con la ayuda de una gasa empapada, identificándose, con colposcopio o con la ayuda de una potente lupa, las zonas acetoblancas. Esta visualización sirve para practicar una biopsia o para demarcar la zona a tratar. Sin embargo, es una técnica con múltiples falsos positivos, ya que diversos procesos dermatológicos, como liquen plano, psoriasis, eccema o cicatrices traumáticas, pueden aparecer con zonas acetoblancas.

Prueba de Papanicolaou

Las mujeres deben hacerse una prueba de Papanicolaou (citología vaginal) al menos una vez cada tres años. Las mujeres que viven con el VIH deben hablar con sus médicos sobre cuándo y con qué frecuencia deben hacerse un Papanicolaou, ya que podrían recomendarles pruebas más regulares según sean su salud y factores de riesgo. Si los resultados son anormales, podría requerirse hacer un seguimiento con otro tipo de pruebas. Para tomar la prueba de Papanicolaou, el médico utiliza una especie de "cepillo" (Pap stick) o un hisopo de algodón para tomar una o más muestras de células del cuello uterino y el canal cervical. Podría tener una ligera sensación de raspadura. El proceso puede ser incómodo pero por lo general es indoloro. Podría doler si hay una inflamación o sensibilidad en la zona.

Papanicolaou Anal

Esta prueba puede hacerse en el ano para buscar daños causados por el VPH (virus del papiloma humano). Altas tasas de VPH anal ocurren en mujeres y hombres VIH positivos, incluyendo a los que reportan no tener coitos anales. Por esta razón, es importante que las personas VIH positivas se hagan esta prueba. Si los resultados son anormales, podrían requerirse otras pruebas.

Prueba del VPH para los hombres

No existe actualmente ninguna prueba aprobada oficialmente para detectar el VPH en los hombres. Esto se debe a que no se ha desarrollado un método eficaz y fiable para tomar una muestra de las células de la piel de los genitales masculinos que permita la detección del VPH.

Prevención

En la actualidad es obligatoria la vacunación contra la infección VPH de las chicas en todo el territorio nacional, utilizándose dos diferentes tipo de vacunas, según comunidades autónomas. El fin de estas vacunas es la prevención del cáncer de cérvix. Las dos vacunas disponibles son Gardasil ® y Cervarix®; la primera es una vacuna tetravalente VLP (virus like particula) de VPH 6. 11, 16 y 18; y la segunda es bivalente e incluye VLP de los VPH 16 y 18.

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivo eliminar las lesiones sintomáticas producidas por el virus, no existe ninguna terapia capaz de erradicar la infección. Con el tratamiento puede reducirse la infectividad, pero no altera la evolución a cáncer.

El tratamiento de las verrugas genitales puede estar condicionado por las preferencias del paciente, los recursos terapéuticos y la experiencia del médico.

Los factores que influyen en la decisión terapéutica son: tamaño, morfología, localización y cantidad de condilomas acuminados, así como la preferencia del paciente, el coste del tratamiento, los efectos adversos y la experiencia del terapeuta.

Actualmente, además, se diferencia entre tratamientos aplicados por el paciente y aquellos otros que tienen que ser realizados personalmente por el médico.

Tratamiento de verrugas genitales externas   

Aplicado por el paciente:

• Podofilotoxina (Wartec® crema 0,15% o solución 0,5%). Se aplica cada 12 horas, 3 días consecutivos y descansar 4. Se pueden repetir los ciclos hasta la desaparición de las lesiones o hasta un máximo de 4 ocasiones. El área tratada no debe ser mayor de 10 cm cuadrados. Es muy irritante y puede llegar a producir parafimosis en penes no circuncidados. Su eficacia es inferior al 50%, excepto en vulva y ano, donde sube al 60-80%. Las recurrencias son del 30%.
• Imiquimod (Aldara® crema al 5%). Se aplica con el dedo sobre las lesiones 3 noches a la semana antes de ir a dormir, lavándola por la mañana, secando de transmisión sexual cuidadosamente la zona; repetir el procedimiento hasta la desaparición de las lesiones o hasta un máximo de 16 semanas.

El efecto adverso más frecuente es la irritación de la zona sobre la que se aplica. Tiene una eficacia igual o superior al resto de los tratamientos tópicos, y tiene el nivel más bajo de recurrencias (13%), por lo que es el tratamiento de elección entre los métodos de autoaplicación.

Aplicado por el médico:

• Cirugía: electrocoagulación, láser, escisión.
• Crioterapia con nitrógeno líquido: se aplica mediante spray, con torunda de algodón o criosondas, cada 7-10 días. La eficacia depende de la pericia de quien la aplique. Es el método de elección para tratamiento en consulta si las lesiones no son muy extensas.
• Ácido tricloroacético. Consideraciones especiales:

1. Vagina: los tratamientos recomendados son ácido tricloroacético y crioterapia con nitrógeno liquido. También se ha usado podofilino al 10-25% en áreas inferiores a 2 cm cuadrados.
2. Cérvix: previamente se debe hacer colposcopia y biopsia antes de una decisión terapéutica. Si no existen signos de CIN, puede usarse crioterapia o ácido tricloroacético. Si hay signos de CIN, se debe realizar escisión de la zona de transformación.
3. Meato uretral: si se ve la base de la lesión, cualquier tratamiento de verrugas externas. Si no se ve o bien son resistentes, se puede usar 5-fluoruracilo, aplicado con torunda, 3 veces a la semana.
4. Intra-anal: ácido tricloroacético, crioterapia, electrocoagulación y láse
5. Embarazadas: podofilino, podofilotoxina y 5-fluoruracilo están contraindicados por sus efectos teratógenos. El imiquimod no está aprobado para su uso en embarazadas. Cualquier tratamiento no va a evitar el posible contagio del recién nacido.
6. Orales: crioterapia o cirugía convencional.

Manejo de las parejas sexuales

Los pacientes y parejas deben saber que pueden contagiar, aunque hayan sido correctamente tratados y los condilomas hayan desaparecido. Las parejas femeninas deben seguir su programa habitual de cribado para prevención de cáncer de cérvix.

Las parejas que practiquen coito anal receptivo deberían ser seguidas en consulta para cribado de cáncer de recto.

Con gran frecuencia acuden a consulta, derivados por ginecólogos u otros médicos, parejas en las que en la mujer se ha detectado una displasia cervical y/o un VPH de alto riesgo. Es importante conocer el manejo de este tipo de pacientes, ya que hasta la fecha no existen protocolos de actuación internacionalmente aceptados, y para ello es recomendable una historia minuciosa, en la que indaguemos sobre historia previa de condilomas acuminados y de otras ITS; también es importante saber si utilizan de forma habitual preservativos y desde cuándo son pareja. En la exploración clínica deben, de forma concienzuda, buscarse lesiones visibles, ya que a veces la papulosis bowenoide se confunde con nevus pigmentocelulares. La infección VPH no siempre tiene una presentación clínica y en la mayoría de los casos es una infección subclínica o latente que puede visualizarse con una solución de ácido acético al 5%. Las guías terapeúticas de los CDC de 2006 no recomiendan la exploración de las parejas y, por supuesto, no recomiendan el tratamiento con el propósito de prevenir infección futura, y terminan diciendo que la citología cervical no debe ser considerada una prueba de screening para ITS. Así mismo, las guías del Reino Unido nos alertan sobre los problemas asociados con la identificación de lesiones subclínicas, ya que muchas lesiones aceto blancas no están producidas por VPH, y se requiere mucha experiencia para poder diferenciarlas, y por otra parte los cambios histológicos no son específicos de infección VPH. Los ingleses son más tajantes y no recomiendan de forma rutinaria la identificación de VPH, ya que no se ha comprobado que afecte el curso de la enfermedad ni el curso de la infección en su pareja, y terminan diciendo que la identificación vial es psicológicamente estresante. Tenemos que tener presente que el diagnóstico de infección VPH se relaciona con: miedo, angustia, depresión, inestabilidad en la pareja, sentimientos de culpa y rechazo, por lo que debemos valorar si el daño emocional es mayor que el físico. En una pareja con esta infección es importante un abordaje en el que se expliquen los siguientes apartados: origen, transmisibilidad, síntomas, infección subclínica, estado de portador, fiabilidad diagnóstica, potencial oncogénico, prevención y tratamiento de la infección; por ello, en ningún momento debemos culpabilizar y sí tranquilizar diciendo que existen medidas terapéuticas.