GONORREA

Uretritis gonocócica

 

Definición

Gonococia, gonorrea, blenorrea, es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión sexual producida por un diplococo gramnegativo intracelular llamado Neisseria gonorrhoeae o simplemente gonococo.

Etiopatogenia

El gonococo tiene afinidad por las mucosas, especialmente las tapizadas por el epitelio columnar, cúbico o inmaduro, faringe, cuello del útero, conjuntiva, recto y, también, glándula de Bartolino. En la mujer adulta, no son susceptibles la vulva ni la vagina (epitelio estratificado), pero sí lo son en las niñas antes de la pubertad (vulvovaginitis). Los ojos del recién nacido pueden infectarse durante el parto (oftalmía neonatal).

Transmisión

La gonorrea se transmite por el sexo anal o vaginal sin protección con una pareja infectada. A veces se transmite por el sexo oral, pero no por besar. La gonorrea también se puede transmitir de una mujer embarazada a su bebé recién nacido durante el parto.

Si cualquier persona en la pareja tiene gonorrea, es más fácil también infectarse con el VIH, el virus que causa SIDA.

Periodo de incubación

Suele ser de 2 a 5 días, con límites entre 1 y 14 días.

Clínica

Son frecuentes las infecciones asintomáticas, sobre todo en las mujeres y sobre todo cuando se infectan órganos distintos a la uretra masculina.

Hombre:

La forma más común de presentación es la uretritis anterior aguda.

  • Después de 2-5 días del contacto con la pareja infectada, aparece una secreción uretral (80%), exudado amarillo-verdoso, (purulento), abundante, de aspecto cremoso y consistencia espesa, acompañado de ligero prurito y sensación de quemazón.
  • Disuria, polaquiuria, piuria.
  • Dolor irradiado a epidídimo.

Síndromes genitales

Síntomas ano-rectales: dolor, tenesmo (en prácticas de coito anal o síntomas faríngeos ante sexo oral, aunque más del 90% de las afecciones faríngeas son asintomáticas).

Mujer:

  • Hasta el 80% son asintomáticas o carecen de síntomas específicos. Esto hace que se prolongue el periodo entre la adquisición de la infección y su tratamien-to, lo que incrementa las posibilidades de complicaciones y determina que su papel epidemiológico en la transmisión sea más importante.
  • Ausencia de síntomas específicos. Al contrario que en el varón, los signos y síntomas de la infección genital no están bien definidos. Los más frecuentes son leucorrea, disuria y prurito, pero en el 50% de los casos son asintomáticos.
  • Flujo vaginal (frecuentemente coexiste cervicitis y vaginitis).
  • Dolor abdominal hipogástrico, 5-25%, que hace sospechar EIP.
  • Sangrado intermenstrual o postcoital (cérvix inflamado y friable, que puede sangrar al tacto).
  • Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%).
  • Dispareunia “profunda”.
  • Disuria, polaquiuria, poco común (clínica similar a una cistitis). Una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis.

Complicaciones locales

Hombre: por propagación ascendente:

  • Epididimitis.
  • Prostatitis.
  • Estenosis uretral.

Mujer:

  • Bartolinitis.
  • EIP: la infección gonocócica se extien de, por vía ascendente, desde el cérvix hasta las trompas de Falopio (salpingitis), ovarios (salpingoovaritis) y peritoneo adyacente (peritonitis). Un 10-20% de gonococias no tratadas pueden producir EIP.
  • Perihepatitis: síndrome de Fitz-Chugh-Curtis.
  • Estenosis tubárica, que puede desencadenar infertilidad o embarazo ectópico.

Localizaciones extragenitales

  • Gonococia ano-rectal.
  • Gonococia faríngea.
  • Gonococia oftálmica.
  • Infección gonocócica diseminada: desde un foco primario mal tratado o que pasó inadvertido (1-2% de gonococias no tratadas): fiebre, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis.

Diagnóstico

El diagnóstico solamente por la clínica es poco fiable en varones y casi imposible en mujeres, necesitando de técnicas de laboratorio de tinción y cultivos para un diagnóstico definitivo. El diagnóstico definitivo de una infección gonocócica se establece por el aislamiento en cultivo de N. gonorrhoeae imprescindible para poder hacer estudios de resistencias a antibióticos.

  • Frotis: tinción de Gram de la secreción, obtenida de la uretra en el varón o del canal endocervical en la mujer (las muestras recogidas de vagina no suelen ser adecuadas).

La observación de diplococos gramnegativos intraleucocitarios proporciona el diagnóstico de presunción (sensibilidad > 95% y especificidad > 99% en varones; sensibilidad de 45-85% y especificidad de 90% en mujeres). La presencia media de 5 o más leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo (a
1.000x) en el frotis, o 10 o más PMN en muestra de primera orina (tras un período sin micción de, al menos, 4 horas), tras el examen de, al menos, cinco campos con una alta concentración de leucocitos, sugiere el diagnóstico de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina (detección de esterasas leucocitarias); los casos positivos deben ser remitidos para cultivo.

Cultivo (método de elección) de la secreción uretral o cervical, o de la primera orina. Incluir muestra faríngea y/o rectal, en los casos en que se considere
oportuno por la historia sexual. Es una bacteria muy delicada que se ha adaptado a vivir en las mucosas humanas, su único reservorio, lo que determina que no soporte la desecación ni las bajas temperaturas y que requiera para crecermedios de cultivo complejos. Remitir las muestras antes de 24 horas.

Permite larealización de antibiograma.

  • Enzimoinmunoanálisis (EIA): puede realizarse en muestra de orina.
  • Métodos de detección de ADN: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y reacción en cadena de la ligasa, si no está disponible el cultivo o se retrasa el transporte de la muestra. Sólo están disponibles en algunos centros.

Tratamiento

La gonococia es posiblemente la enfermedad infecciosa en la que se han ensayado mayor número de antimicrobianos, ya que es una bacteria con una gran capacidad de generar resistencia. Es resistente a penicilina, tetraciclinas y más recientemente a las fluorquinolonas y azitromicina. Hasta un 40-50% de los casos tienen una etiología mixta clamidia-gonococo, por lo que algunos expertos recomiendan que el tratamiento empírico cubra ambos patóge-
nos. El tratamiento debe ser iniciado lo más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha, y después de la recogida de muestras adecuadas, si es posible. Hasta un 25% de los casos de uretritis quedan sin una etiología clara, pese a los intentos diagnósticos.

Tratamientos recomendados (todos en monodosis):

  • En las guías terapéuticas de los CDC 2010, el tratamiento de la infección gonocócica no complicada, de uretra, cérvix y recto es:

     – Ceftriaxona 250 mg, im, dosis única, o
     – cefixima 400 mg, vía oral, dosis úni-
ca, o
     – una cefalosporina inyectada en dosis
única.

  • Más tratamiento para infección por Chlamydia trachomatis.

     – Azitromicina 1 g, oral, dosis única, o
     – doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12 horas, durante 7 días.

Tratamiento en el embarazo y la lactancia

Deben ser tratadas con una cefalosporina, aunque en España se puede hacer con espectinomicina 2 g, im; puede también usarse azitromicina 1 g.

  • Ceftriaxona 125-250 mg, im. Uso hospitalario.
  • Cefixima 400 mg, vía oral.

Manejo de las parejas sexuales

Los contactos sexuales de los pacientes con gonococia deben ser examinados y tratados incluso en los casos asintomáticos, desde los 60 días previos al inicio de los síntomas, o del último contacto, si hace más de 60 días, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomáticos.