GONORREA

Uretritis gonocócica

Definición

Gonococia, gonorrea, blenorrea, es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión sexual producida por un diplococo gramnegativo intracelular llamado Neisseria gonorrhoeae o simplemente gonococo.

Epidemiología

En el año 2015 se notificaron 5.170 casos de infección gonocócica (tasa: 11,14 por 100.000 habitantes). Al analizar los datos en el periodo 1995-2015, se observa un marcado descenso en las tasas hasta el año 2001 (desde 11,69 en 1995 hasta 2,04 en el 2001) seguido de un incremento continuado de la incidencia a partir de esa fecha (Tabla 1, Figura 1)

Año Casos Tasas por 100.000
1995 4.599 11,69
1996 3.951 10,02
1997 2.352 5,98
1998 2.169 5,51
1999 1.469 3,73
2000 1.045 2,65
2001 805 2,04
2002 833 2,11
2003 1.069 2,70
2004 980 2,47
2005 1.155 2,91
2006 1.423 3,23
2007 1.698 3,78
2008 1.897 4,16
2009 1.954 4,25
2010 2.306 5,01
2011 2.640 5,72
2012 3.044 6,59
2013 3.315. 7,12
2014 4.562 9,84
2015 5.170 11,14

Ver más en Daros de epidemiogía de España - Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual Archivo pdf.  Se abrirá en una ventana nueva.. 1995-2015. Mayo 2017

Etiopatogenia

El gonococo tiene afinidad por las mucosas, especialmente las tapizadas por el epitelio columnar, cúbico o inmaduro, faringe, cuello del útero, conjuntiva, recto y, también, glándula de Bartolino. En la mujer adulta, no son susceptibles la vulva ni la vagina (epitelio estratificado), pero sí lo son en las niñas antes de la pubertad (vulvovaginitis). Los ojos del recién nacido pueden infectarse durante el parto (oftalmía neonatal).

Transmisión

La gonorrea se transmite por el sexo anal-vaginal y oral sin protección con una pareja infectada, por contacto con fluidos sexuales. Puede ser semen, líquido vaginal, saliva o lo que este en contacto como la piel del pene o la vagina. A veces se transmite por el sexo oral, pero no por besar. La gonorrea también se puede transmitir de una mujer embarazada a su bebé recién nacido durante el parto.

Si cualquier persona en la pareja tiene gonorrea, es más fácil también infectarse con el VIH, el virus que causa SIDA.

Periodo de incubación

Suele ser de 2 a 5 días, con límites entre 1 y 14 días.

Clínica

Son frecuentes las infecciones asintomáticas, sobre todo en las mujeres y sobre todo cuando se infectan órganos distintos a la uretra masculina.

Hombre:

La forma más común de presentación es la uretritis anterior aguda.

  • Después de 2-5 días del contacto con la pareja infectada, aparece una secreción uretral (80%), exudado amarillo-verdoso, (purulento), abundante, de aspecto cremoso y consistencia espesa, acompañado de ligero prurito y sensación de quemazón.
  • Disuria, polaquiuria, piuria.
  • Dolor irradiado a epidídimo.

Síndromes genitales

Síntomas ano-rectales: dolor, tenesmo (en prácticas de coito anal o síntomas faríngeos ante sexo oral, aunque más del 90% de las afecciones faríngeas son asintomáticas).

Mujer:

  • Hasta el 80% son asintomáticas o carecen de síntomas específicos. Esto hace que se prolongue el periodo entre la adquisición de la infección y su tratamien-to, lo que incrementa las posibilidades de complicaciones y determina que su papel epidemiológico en la transmisión sea más importante.
  • Ausencia de síntomas específicos. Al contrario que en el varón, los signos y síntomas de la infección genital no están bien definidos. Los más frecuentes son leucorrea, disuria y prurito, pero en el 50% de los casos son asintomáticos.
  • Flujo vaginal (frecuentemente coexiste cervicitis y vaginitis).
  • Dolor abdominal hipogástrico, 5-25%, que hace sospechar EIP.
  • Sangrado intermenstrual o postcoital (cérvix inflamado y friable, que puede sangrar al tacto).
  • Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%).
  • Dispareunia “profunda”.
  • Disuria, polaquiuria, poco común (clínica similar a una cistitis). Una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis.

Complicaciones locales

Hombre: por propagación ascendente:

  • Epididimitis.
  • Prostatitis.
  • Estenosis uretral.

Mujer:

  • Bartolinitis.
  • EIP: la infección gonocócica se extien de, por vía ascendente, desde el cérvix hasta las trompas de Falopio (salpingitis), ovarios (salpingoovaritis) y peritoneo adyacente (peritonitis). Un 10-20% de gonococias no tratadas pueden producir EIP.
  • Perihepatitis: síndrome de Fitz-Chugh-Curtis.
  • Estenosis tubárica, que puede desencadenar infertilidad o embarazo ectópico.

Localizaciones extragenitales

  • Gonococia ano-rectal.
  • Gonococia faríngea.
  • Gonococia oftálmica.
  • Infección gonocócica diseminada: desde un foco primario mal tratado o que pasó inadvertido (1-2% de gonococias no tratadas): fiebre, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis.

Gonococia faríngea

Faringitis por gonococos o faringitis gonocócica es una infección de la garganta que involucra las amígdalas y la laringe (faringe) y es causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae.

Síntomas de la faringitis por gonococos

  • Irritación de garganta
  • Dificultad para deglutir
  • Fiebre
  • Ganglios linfáticos hinchados y sensibles en el cuello

Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

  • Dolor en el cuello
  • Secreción nasal
  • Congestión nasal
  • Dolor muscular
  • Rigidez articular
  • Dolor de cabeza
  • Sentido del gusto alterado
  • Nota: es posible que no se presenten síntomas.

Causas de la faringitis por gonococos

La faringitis gonocócica es una enfermedad de transmisión sexual que se adquiere a través del sexo oral con una pareja infectada. En la mayoría de las infecciones de garganta causadas por gonococos no hay síntomas (asintomática).

Cuando se presenta el malestar, por lo general es leve, y los síntomas que comprometen el resto del cuerpo normalmente no están presentes, a menos que la persona desarrolle gonococemia diseminada, una infección propagada por todo el torrente sanguíneo.

La gonorrea sin tratar puede diseminarse a otras partes del cuerpo, causando inflamación de los testículos o de la próstata en los hombres y enfermedad pélvica inflamatoria en las mujeres.

Los gonococos en la garganta son más comunes en los hombres homosexuales, donde la infección faríngea está presente en el 10 al 25% de los casos de gonorrea. Entre los factores de riesgo se encuentran la exposición reciente a la gonorrea, la actividad sexual con varios compañeros y la práctica de sexo oral.

Entre 320.000 y 360.000 casos de gonorrea han sido notificados a los Centros para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos cada año. La incidencia ha permanecido estable durante varios años a 1 caso por cada 1.000 personas, con tasas mayores en las poblaciones de raza negra y hombres homosexuales.

Exámenes y pruebas de la gonorrea

  • Prueba de gonorrea de alta sensibilidad mediante PCR
  • Prueba de gonorrea sensible

Prueba de gonorrea PCR

El rendimiento de la prueba de gonorrea por PCR o NAAT (por las siglas en inglés de técnica de amplificación de ácidos nucléicos) en lo que se refiere a la sensibilidad, la especificidad y la facilidad de obtención y transporte de muestras es mayor que el de cualquiera de las otras pruebas disponibles para el diagnóstico de las infecciones gonocócicas. En el diagnóstico de infecciones N. gonorrhoeae la PCR se ha convertido en el patrón de referencia. Ha desplazando a las pruebas de cultivo del microorganismo que durante mucho tiempo fueron este patrón de referencia. En general, esto es debido a las dificultades para mantener la viabilidad de los microorganismos durante el transporte y el almacenamiento tras la obtención de la muestra que es necesaria en pruebas de gonorrea por cultivo.
Prueba de gonorrea sensible

Prueba de gonorrea por pcr

La extrema sensibilidad de esta prueba de gonorrea permite detectar la infección incluso en muestras con una baja cantidad de bacterias como las que se suelen producir en infecciones asintomáticas por N. gonorrhoeae. En este sentido, la ausencia de síntomas en infecciones por esta bacteria no es infrecuente. En la siguiente tabla se recogen los valores de frecuencias de infecciones de gonorrea  asintomáticas, en base a lo descrito en la bibliografía médica, que depende en gran medida del tejido infectado.

Genital  
Hombres Mujeres Orofaringe Recto
20-30%  50-75%    hasta 90%   70-90%

¿Cuál es el periodo ventana de esta prueba de gonorrea?

Otro factor a tener en cuenta es que la prueba de gonorrea por PCR permite reducir el periodo ventana hasta alrededor de las 48-72 horas después de haber estado expuesto a la bacteria, debido en gran medida a la alta sensibilidad de esta prueba con respecto otras pruebas de detección donde este tiempo es algo mayor. De hecho, estas pruebas son aproximadamente entre un 20% y un 35% más sensibles que otras pruebas no basadas en cultivo.

La PCR es la prueba recomendada para la detección de gonorrea en muestras procedentes de los genitales (uretra/vagina/cervix), orofaringeas y anales en base a la sensibilidad, facilidad de recogida y procesamiento de la muestra. En el caso de muestras genitales la sensibilidad del diagnostico por PCR está en torno al 99%, que es superior al que se obtiene con otras pruebas de detección de gonorrea como las pruebas de detección de antígeno. Sin embargo, para otro tipo de muestras (garganta/recto/conjuntivales) este valor se sitúa en torno al 90%.

Esta técnica permite tener los resultados en un tiempo realmente corto. En un máximo de 24 horas, aunque existe la posibilidad de tener los resultados en solo 90 minutos.

Cabe destacar que para detectar infecciones por gonorrea en la uretra en hombres esta prueba se realiza utilizando orina. Esto resulta menos molesto que la utilización de hisopos para la recogida de exudado uretral. Por lo tanto es necesario no haber orinado al menos dos horas antes de la recogida de la muestra.

Prueba rápida de gonorrea en 20 min

Consiste en una detección de antígenos de gonorrea. El límite de detección de esta prueba rápida de gonorrea no es tan sensible como en la PCR por lo que en infecciones muy recientes o asintomáticas puede no alcanzarse este valor y se recomienda la utilización de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en la detección. El periodo ventana para la prueba rápida recomendado por instituciones líderes en el estudio del diagnóstico de infecciones de transmisión sexual como la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica es de 1 semana. Sin embargo, si aparecen síntomas claros de infección por gonorrea se pueden realizar antes de ese tiempo.

El valor de sensibilidad de esta prueba en muestras uretrales masculinas y cervicales femeninas es de aproximadamente el 90%.  El uso de estas pruebas no se recomienda para muestras orofaringeas o rectales. Esto se debe a que la sensibilidad del test con estas es muy baja (el valor diagnóstico se reduce considerablemente).

Para análisis más completos disponemos de varios paquetes que combinan estas pruebas de gonorrea con otras ETS. Conoce otros paquetes de pruebas conjuntas.

Diagnóstico

El diagnóstico solamente por la clínica es poco fiable en varones y casi imposible en mujeres, necesitando de técnicas de laboratorio de tinción y cultivos para un diagnóstico definitivo. El diagnóstico definitivo de una infección gonocócica se establece por el aislamiento en cultivo de N. gonorrhoeae imprescindible para poder hacer estudios de resistencias a antibióticos.

  • Frotis: tinción de Gram de la secreción, obtenida de la uretra en el varón o del canal endocervical en la mujer (las muestras recogidas de vagina no suelen ser adecuadas).

La observación de diplococos gramnegativos intraleucocitarios proporciona el diagnóstico de presunción (sensibilidad > 95% y especificidad > 99% en varones; sensibilidad de 45-85% y especificidad de 90% en mujeres). La presencia media de 5 o más leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo (a 1.000x) en el frotis, o 10 o más PMN en muestra de primera orina (tras un período sin micción de, al menos, 4 horas), tras el examen de, al menos, cinco campos con una alta concentración de leucocitos, sugiere el diagnóstico de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina (detección de esterasas leucocitarias); los casos positivos deben ser remitidos para cultivo.

Cultivo (método de elección) de la secreción uretral o cervical, o de la primera orina. Incluir muestra faríngea y/o rectal, en los casos en que se considere oportuno por la historia sexual. Es una bacteria muy delicada que se ha adaptado a vivir en las mucosas humanas, su único reservorio, lo que determina que no soporte la desecación ni las bajas temperaturas y que requiera para crecermedios de cultivo complejos. Remitir las muestras antes de 24 horas.

Permite larealización de antibiograma.

  • Enzimoinmunoanálisis (EIA): puede realizarse en muestra de orina.
  • Métodos de detección de ADN: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y reacción en cadena de la ligasa, si no está disponible el cultivo o se retrasa el transporte de la muestra. Sólo están disponibles en algunos centros.

Tratamiento

La gonococia es posiblemente la enfermedad infecciosa en la que se han ensayado mayor número de antimicrobianos, ya que es una bacteria con una gran capacidad de generar resistencia. Es resistente a penicilina, tetraciclinas y más recientemente a las fluorquinolonas y azitromicina. Hasta un 40-50% de los casos tienen una etiología mixta clamidia-gonococo, por lo que algunos expertos recomiendan que el tratamiento empírico cubra ambos patógenos. El tratamiento debe ser iniciado lo más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha, y después de la recogida de muestras adecuadas, si es posible. Hasta un 25% de los casos de uretritis quedan sin una etiología clara, pese a los intentos diagnósticos.

Tratamientos recomendados (todos en monodosis):

  • En las guías terapéuticas de los CDC 2010, el tratamiento de la infección gonocócica no complicada, de uretra, cérvix y recto es:

     – Ceftriaxona 250 mg, im, dosis única, o
     – cefixima 400 mg, vía oral, dosis úni-
ca, o
     – una cefalosporina inyectada en dosis
única.

  • Más tratamiento para infección por Chlamydia trachomatis.

     – Azitromicina 1 g, oral, dosis única, o
     – doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12 horas, durante 7 días.

Tratamiento en el embarazo y la lactancia

Deben ser tratadas con una cefalosporina, aunque en España se puede hacer con espectinomicina 2 g, im; puede también usarse azitromicina 1 g.

  • Ceftriaxona 125-250 mg, im. Uso hospitalario.
  • Cefixima 400 mg, vía oral.

Manejo de las parejas sexuales

Los contactos sexuales de los pacientes con gonococia deben ser examinados y tratados incluso en los casos asintomáticos, desde los 60 días previos al inicio de los síntomas, o del último contacto, si hace más de 60 días, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomáticos.