¿Se puede transmitir el vih por la leche materna?

Si. Se produce transmisión del VIH a través de la lactancia de una mujer infectad con el vih.

El virus del VIH se trasmite a través de la leche materna, los virus se pueden aislar en el interior de los linfocitos, así los virus son trasportados en la leche materna para la protección del bebe, esos linfocitos infectados pueden en algunas situaciones determinadas en las cuales el bebe tenga pequeñas excoriaciones, o ulceras o laceraciones en la mucosa oral, estas pueden convertirse en la puerta de entrada, aunque la mucosa gástrica sea una protectora.

En varios estudios de cohortes, realizados en diferentes países, que incluían niños alimentados a pecho y con fórmula adaptada se ha demostrado que en todos los casos la tasa de TV es más alta en aquellos que lactaban.

Dunn y colaboradores publicaron en 1992 una revisión de diferentes estudios de TV; en ella se incluían cuatro en los que las madres habían adquirido la infección postnatalmente, y calcularon que el riesgo añadido de adquirir la infección por el VIH a través de la leche materna estaba en torno a un 14%, con un riesgo directo de contraer el VIH a través de la leche materna de un 29 % en los casos de infección aguda de la madre.

En 2000 Nduati y colaboradores212 publican el primer estudio controlado, prospectivo y aleatorizado sobre el efecto de la lactancia materna en la trasmisión del VIH. En él se establece claramente y se cuantifica de forma fiable el riesgo de contraer la infección por esta vía, demostrándose una frecuencia acumulativa de trasmisión del VIH de un 36,7% a los 2 años en el grupo con lactancia materna frente a un 20,5% en el grupo alimentado con fórmula, siendo atribuible a la leche materna un 16,2%. Esto significa que un 44%, casi la mitad de los infectados, contrajeron la infección a partir de la leche materna.

En el metanálisis publicado por Coutsoudis y colaboradores213 en 2004, en el que se analizan 4.085 niños procedentes de 9 estudios, conociéndose en 539 de ellos el momento de la transmisión, se establece que el 42% de las infecciones se ha adquirido de forma postnatal, con un riesgo acumulativo, al cabo de 18 meses, de un 9,3 % atribuible exclusivamente a la lactancia materna.

Coutsoudis y colaboradores publicaron en 1999 un estudio controlado en el que la TV a los 3 meses fue menor en los niños con lactancia materna que en aquellos con lactancia mixta.

7.2. Momento y factores asociados a la transmisión del VIH asociada a leche materna

Se ha intentado determinar en qué períodos de la lactancia existe un mayor riesgo de transmisión del VIH a fin de desarrollar estrategias que permitan recomendar la lactancia materna en aquellos contextos en que los que ésta es fundamental para mejorar la supervivencia de los recién nacidos.

Es conocido que aspectos accidentales como pezones sangrantes o mastitis, así como la presencia de erosiones en la mucosa oral del niño o la presencia de muguet, pueden aumentar la frecuencia de transmisión, pero es necesario entender cuando y porqué se produce la infección.

En el estudio de Nduati156, el 63% de las infecciones se produce en las 6 primeras semanas, el 75% en los 6 primeros meses y el 87% en el primer año. Ello indica que la mayor parte de las trasmisiones tiene lugar en el período inicial de la lactancia, lo que, en principio, supone un obstáculo para plantear estrategias de períodos cortos de lactancia en las primeras semanas de vida cuando los beneficios de ésta son máximos.

El riesgo variable de transmisión puede estar condicionado por diferentes factores. Se ha evaluado el riesgo de infección en función de la cantidad de leche ingerida y del tiempo acumulado de lactancia215, estimándose que la probabilidad de infección por litro de leche ingerido es de 0,00064, comparable al riesgo de un contacto heterosexual no protegido. La probabilidad de infección por día de lactancia puede ser de 0,00028. El riesgo aumenta en madres con enfermedad avanzada, definida según criterios inmunológicos y virológicos. Cuando el recuento de linfocitos CD4 es menor de 400/mL el riesgo de transmisión se multiplica por 3, tanto por litro de leche ingerido como por día de lactancia. Cuando la carga viral es superior a 43.000 copias /mL el riesgo de transmisión puede ser 4 veces mayor.

En el metanálisis, el riesgo de transmisión permanece constante durante todo el período de lactancia aunque se excluye el primer mes. En cualquier caso, se demuestra que la infectividad de la leche materna se mantiene durante todo el período de lactancia, por lo que cualquier estrategia que se plantee debe abarcar todo este período.

En la leche materna el VIH se ha detectado tanto en forma libre como asociada a compartimentos celulares. Aunque el papel de la fracción viral asociada a células es todavía poco claro, hay estudios que le atribuyen una gran importancia. Se ha observado, además, que la cantidad de células infectadas por VIH/mL de leche es más elevada en el calostro que en la leche madura.

Rousseau y colaboradores219 evaluaron las fluctuaciones de CV en la leche materna y su posible relación con la infectividad. Se observa que hay una CV más alta en el calostro que en la leche obtenida el día 14 tras el parto. Asimismo, las madres que han trasmitido la infección a sus hijos muestran una CV en la leche globalmente más elevada durante el periodo de lactancia, y puede verse que, según un modelo de riesgos proporcionales de Cox, un incremento de 10 veces en la CV de la primera muestra de leche multiplica por 2 el riesgo de trasmisión.

Aquellas mujeres con presencia constante del VIH en su leche tienen un mayor riesgo de transmisión del virus que aquellas en las que la presencia viral es intermitente. Las mujeres en las que no se detectó virus en ninguna de las muestras de leche (6 en el estudio de Rousseau) no trasmitieron la infección a sus hijos.

La CV en leche se correlaciona con la CVP. Así, en este amplio estudio controlado se confirma lo que se señalaba en estudios previos: que la mayor presencia del VIH en la leche materna conlleva una mayor tasa de transmisión, sin embargo, no fue posible establecer un umbral a partir del cual el VIH deja de transmitirse. Esta correlación entre la CVP, la CV en la leche y la mayor transmisibilidad del VIH permite diseñar estrategias dirigidas a tratar a la madre con TARGA para disminuir la CV, al menos mientras dura el período de lactancia cuando las circunstancias aconsejen no evitarla. Se están desarrollando algunos estudios prometedores en este sentido, con resultados preliminares aparentemente positivos.

Otra posibilidad es tratar al niño con antirretrovirales mientras dure la lactancia. En Botswana se llevó a cabo un estudio en el que se mantenía la lactancia materna durante 6 meses al tiempo que se administraba zidovudina al niño. Los resultados fueron descorazonadores, no disminuyó la tasa de infección ni la mortalidad frente al grupo control que fue alimentado con fórmula adaptada.

Otra alternativa es administrar un tratamiento más potente al niño durante la lactancia. Estas estrategias están actualmente en evaluación con aparentes buenos resultados. Los estudios de coste-efectividad para cualquiera de las estrategias de administración de antirretrovirales, tanto a la madre como al niño, son favorables.

Conclusiones

La idoneidad de la lactancia materna como forma de alimentación para el recién nacido está fuera de toda duda, tanto desde el punto de vista nutricional como inmunológico y afectivo. Igualmente está demostrada su neta superioridad frente a formas alternativas de alimentación como las fórmulas adaptadas. Ahora bien, la lactancia materna es una vía de transmisión del VIH con un riesgo directo de transmisión del 10-16 %, y que de forma natural sería responsable de un 42-44 % de las infecciones en el niño en poblaciones con lactancia materna universal.

La transmisión puede darse en cualquier momento de la lactancia. Algunos estudios indican que el riesgo puede ser mayor en las fases iniciales de la lactancia, sin embargo, en otros el riesgo parece mantenerse constante durante todo el tiempo que dura la lactancia. Los factores que se asocian a una mayor transmisión son diversos, demostrándose que algunos de ellos aumentan el riesgo (Tabla 6).

TABLA 6. FACTORES QUE HAN DEMOSTRADO AUMENTAR EL RIESGO DE TRANSMISIÓN DEL VIH ASOCIADO A LA LACTANCIA MATERNA

Mayor carga viral plasmática del VIH
Mayor carga viral del VIH en la leche materna
Mayor deterioro inmunológico de la madre
Presencia de mastitis
Lesiones sangrantes en los pezones

Situaciones como la inmadurez, tanto inmunológica como de la pared intestinal, del recién nacido contribuyen probablemente a aumentar la transmisión. Queda por dilucidar la importancia relativa de la fracción libre y de la fracción celular del VIH en la leche materna, aunque parece que ambas pueden ser responsables de la transmisión. La presencia de lesiones en la mucosa oral del niño, aunque no ha sido estudiada de forma controlada, puede aumentar el riesgo de transmisión conociendo los mecanismos de transmisión del VIH. En el momento actual, la única estrategia eficaz para eliminar el riesgo de transmisión a través de la lactancia materna es su absoluta sustitución por la alimentación con fórmula adaptada. El riesgo de infección por la ingestión de un litro de leche materna podría ser equiparable al de un contacto heterosexual no protegido.