Definición

La vaginitis por tricomonas está causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado unicelular que se contagia fundamentalmente por transmisión sexual. Es habitualmente asintomática en el varón y supone el 20% de todas las vulvovaginitis. La infección por T. vaginalis constituye una de las ITS más frecuentes en el mundo; en la embarazada se ha asociado a parto prematuro y recién nacido de bajo peso La vulvovaginitis es una inflamación de la vulva, vagina y tejido endocervical ectópico. Esta inflamación puede acompañarse de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia.

Etiopatogenia

La tricomoniasis aparece con frecuencia asociada a otros microorganismos causantes de infecciones de transmisión sexual, como gonococos o clamidias, y se asocia a tener múltiples parejas sexuales.

En el varón vive y se reproduce, pero raramente da clínica. Se desarrolla bien en medios alcalinos, y por ello hay una exacerbación de la clínica en los aumentos de la progesterona, como son la menstruación y el embarazo. El inicio de los síntomas durante o después de la menstruación es sugestivo de tricomoniasis.

La persistencia de esta infección generalmente se debe a reinfección por parte de la pareja.

Periodo de incubación

El periodo de incubación de las tricomonas en mujeres es muy variable, habitualmente entre 4 y 7 días, pero puede llegar hasta los 20.

Será transmisible mientras haya contacto con el microorganismo.

Clínica

Mujeres:

• Leucorrea profusa, fluida, espumosa y amarillenta o amarillo-verdosa.
• Aspecto purulento con mal olor.
• Eritema vaginal y ocasionalmente con petequias (“cérvix en frambuesa”).
• Prurito, incluso intenso, con lesiones de rascado.
• Dispareunia y disuria.
• El dolor espontáneo a la palpación debería sugerir infección por este microorganismo. No es infrecuente la hemorragia postcoital o intermenstrual; el inicio de síntomas durante o después de la menstruación es sugestivo de infección por este microorganismo.
• En ocasiones es asintomática.

Hombre: raramente provoca clínica, y en todo caso será una balanitis inespecífica o uretritis.

Complicaciones locales

• Hombres: puede invadir uretra, próstata y vesículas seminales, prevaleciendo ahí incluso sin crear síntomas.
• Mujer: es responsable igualmente de uretritis no gonocócicas.

Localizaciones extragenitales

La tricomona no sobrevive ni en mucosa oral ni en recto, por lo que la transmisión será entre vagina y pene, o bien de vulva a vulva.

Diagnóstico

• Anamnesis: historia completa sexual y de exposiciones. Si se diagnostica infección por tricomonas, se recomienda hacer estudio de otras enfermedades de transmisión sexual, con cribado degonococia y sífilis.
• Exploración física: abdominal y pelviana. En la exploración deben revisarse losanexos en busca de EIP.
• Laboratorio: hemograma completo/urocultivo/beta-hCG.
• Cultivo (diagnóstico definitivo): medio de Diamond.

Una toma de fondo de saco vaginal y cuello (y/o uretra del hombre y mujer) diluida en suero fisiológico sobre un porta permite la visualización de tricomonas (en movimiento cuando tienen flagelo, o inmóvil en no flagelado) y de leucocitos en un 50% de los casos. Cuando no se pueden visualizar tricomonas y existe una sospecha clínica clara, puede recurrirse al cultivo, que se realiza en medio específico de Diamond.

El pH es mayor de 4,5. El envío al laboratorio debe hacerse en 24 horas, pues las tricomonas pierden movilidad con el paso del tiempo. De todas formas hay que considerar que el diagnóstico por microscopiaBen fresco es un método específico en caso de vaginitis purulenta, pero poco sensible para detectar a las pacientes asintomáticas. El cultivo es un método específico y sensible, superado por los métodos moleculares, especialmente por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La citología, especialmente el Papanicolau, se considera un método inadecuado por su baja sensibilidad y pobre valor predictivo positivo.

Durante el embarazo la infección por tricomonas está relacionada con parto pretérmino, rotura prematura de membranas y bajo peso al nacer, pudiendo favorecersela transmisión de VIH. Si se diagnostica una tricomoniasis asintomática al realizar la citología vaginal, habrá que poner el tratamiento oportuno.

Tratamiento

• Primera elección: metronidazol 2 g, dosis única oral.
• Pauta también válida si no se tolera la anterior es con metronidazol 500 mg/12 h, 7 días.
• El tinidazol 2 g, oral, monodosis es tan efectivo como metronidazol.

Si hay persistencia o episodios recurrentes:

• Metronidazol 2 g, en dosis única diaria, oral, de 3 a 7 días (5 días), y local durante 15 días.
• Tinidazol 2 g, en dosis única diaria oral, de 3 a 5 días.
• En mujeres asintomáticas: metronidazol 2 g, en dosis única oral.
• No es necesario el seguimiento posterior en pacientes que quedan asintomáticos.
• No consumir alcohol por el efecto antabus hasta 24-48 horas tras la última toma del metronidazol, o 3 días tras el tinidazol.
• Si no se puede usar metronidazol, se puede recurrir al clotrimazol en óvulos vaginales de 100 mg, de 6 a 14 días, pero se obtienen peores resultados. No hay otras opciones en alérgicos.
• No se ha demostrado la eficacia de terapéuticas orales o vaginales con lactobacillus.

Manejo de las parejas sexuales

Es necesario tratar a la pareja sexual. Es más eficaz en el varón la pauta de 500 mg/12 h durante 7 días que la de la dosis única de 2 g de metronidazol.

Evitar relaciones sexuales hasta acabar el tratamiento y quedar ambos asintomáticos.

Tratamiento en el embarazo y la lactancia

En el embarazo, metronidazol 2 g, en dosis única, oral, a partir del 2.o trimestre. Se puede repetir a las 48 horas y a los 14 días. Como alternativa el clotrimazol óvulos, de 6 a 14 días (durante el primer trimestre para aliviar síntomas).

La lactancia se debe suspender durante 12-24 horas con la toma de metronidazol o 72 horas si fue tinidazol.